| Nur für Mitglieder in gesetzlichen Krankenkassen:
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Kostenerstattungsverfahren
Ich behandle neben Selbstzahlern und privat Versicherten gesetzlich Versicherte
nur im Kostenerstattungsverfahren (Rechtsquelle: §13 Abs. 3 SGB V).
Wenn Sie bereits bei mehreren kassenzugelassenen Psychotherapeuten aufgrund
der langen Wartezeiten vergeblich versucht haben, einen Therapieplatz
zu bekommen, es aber zum jetzigen Zeitpunkt wichtig für Sie ist,
eine Psychotherapie zu beginnen, besteht die Möglichkeit, einen Antrag
auf Kostenerstattung für Psychotherapie bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse
zu stellen.
Beim Kostenerstattungsverfahren stelle ich Ihnen die therapeutischen Sitzungen
wie einem privat Versicherten in Rechnung und Sie reichen diese Rechnung
bei Ihrer gesetzlichen Kasse ein: Die Krankenkasse zahlt aber nur, wenn
sie vor Therapiebeginn diesem Verfahren schriftlich zugestimmt
hat!
Bedenken Sie auch die kritischen Punkte zum Kostenerstattungsverfahren
und lassen Sie sich dazu von Ihrer Krankenkasse und Verbraucherverbänden
(z.B. Stiftung
Warentest) beraten.
Wie müssen Sie vorgehen?
1. Schritt: Kontakt mit Krankenkasse
Reden Sie - möglichst Auge in Auge - mit einem Sachbearbeiter Ihrer
gesetzlichen Krankenkasse und lassen Sie sich erklären, wie Sie erfolgreich
einen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie stellen können.
Fragen Sie, ob Ihre Krankenkasse eine „Notwendigkeitsbescheinigung“
benötigt und wer sie ausstellen soll.
Die Krankenkassen verhalten sich gegenüber dem Kostenerstattungsverfahren
aus Ersparnisgründen meistens ablehnend und werden Ihnen Therapeutenlisten
geben oder Therapieplatz- Vermittlungsstellen nennen. Bleiben Sie zäh:
Sie haben einen Rechtsanspruch auf Kostenerstattung (§13 Abs. 3 SGB
V), wenn Sie die Voraussetzungen nachweisen können: Siehe die nächsten
Schritte:
2. Schritt: Psychotherapie-Ablehnungen sammeln
Rufen Sie in Ihrer Nähe mehrere Psychotherapeuten an, die Ihnen von
Ihrer Krankenversicherung genannt werden und lassen sich von ihnen bestätigen,
dass sie aufgrund mangelnder Kapazitäten in nächster Zeit (innerhalb
von 6 Wochen) keine Psychotherapie beginnen können. Lassen Sie sich
das entweder schriftlich bestätigen oder dokumentieren Sie die Telefonate
(Notizen über Datum, Uhrzeit und Ergebnis der Telefonate mit den
Vertragspsychotherapeuten/-innen). Möglich wäre auch, dass Sie
mich wegen meiner speziellen Qualifikation (z.B. für Autismus) aufsuchen
möchten, was hier zur Zeit nicht anders realisierbar ist.
Ein Gerichtsurteil (Rechtsquellen: BSG Az. 6 RKa 15/97) hat festgelegt:
Die zumutbare maximale Wartezeit ist 6 Wochen bei Kindern und Jugendlichen
und 3 Monate bei Erwachsenen (im Einzelfall!).
Es ist nach diesem Urteil Sache der Kassenärztlichen Vereinigungen
und Krankenkassen, einen Vertragsbehandler zur Verfügung zu stellen,
nicht Aufgabe des Patienten, sich einen Platz zu suchen!
Bei 6 erfolglosen Anbahnungsversuchen einer Psychotherapie innerhalb dieser
angemessenen Frist und in angemessener Entfernung haben Sie Anspruch auf
Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie. Mehr als
3 vergebliche Behandlungsanfragen sind aus fachlichen Gründen und
im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung nicht zumutbar.
Verhandeln Sie mit Ihrer Krankenkasse: Im Einzelfall können Sie niedrigere
Hürden vereinbaren.
3. Schritt: Notwendigkeitsbescheinigung
Lassen Sie sich von Ihrem Hausarzt oder Psychiater eine "Notwendigkeitsbescheinigung"
geben.
4. Schritt: Psychotherapieantrag stellen
Wenn alle Unterlagen beisammen sind, stellen Sie einen formlosen schriftlichen
„Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie bei Gerhardt
Wiener“, in dem Sie auf Ihre Belege verweisen, dass zur Zeit in
Ihrer Nähe kein Psychotherapiebeginn möglich ist, dass aber
in meiner Praxis die Behandlung sofort beginnen kann. Beantragen Sie in
dem Schreiben an die Krankenkasse die „Bewilligung außervertraglicher
probatorischer Sitzungen und einer Psychotherapie bei Gerhardt
Wiener“.
Mit den nächsten Schritten haben Sie keine Arbeit mehr:
Die Krankenkasse wird Ihnen oder mir - nach den Probesitzungen ("probatorischen
Sitzungen“) - mitteilen, dass ich Ihren Antrag auf Bewilligung einer
Psychotherapie begründen soll. Ich werde dann die geplante Psychotherapie
in einem „Bericht an den Gutachter“ begründen, von Ihrem
Hausarzt oder Psychiater einen Konsiliarbericht (= Bericht über evtl.
körperliche Begleitbehandlung) anfordern und beide Berichte an Ihre
Kasse schicken.
Die Behandlung beginnt, wenn Ihre Krankenkasse die Übernahme
der Kosten zusichert.
Sollte Ihre Krankenkasse den Antrag ablehnen, lohnt es sich in der Regel,
Widerspruch gegen den Bescheid einzulegen.
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